参与临床试验,并不是把自己变成「小白鼠」

知乎逛了一圈,关于这个题目有不少文章,但是很多都是从受益和合规这些实用主义角度来阐述这个问题的,我认为在知乎这个相对高知的社团中,这么思考问题可能太浅了,借最近在撰写医学决策方面的系列文章,我就用这个回答来拔高一下大家的认知。

临床试验是循证医学的核心,它是医学策略获得认可的一个主要模式,完全可以说,临床试验已经成为了现代医学实践中改善医疗质量的重要手段,也许是最重要的手段。关于问主的疑虑,我认为本质上是超越临床医疗行为本身的伦理问题。

临床研究的伦理问题是建立在二战纳粹医学暴行之恶果基础上的,最早是二战后 1948 年的纽伦堡法典规定了首要伦理焦点——即“自愿”原则,后来逐渐在赫尔辛基宣言以及美国国家生物医学与行为研究人体受试者保护委员会颁布的贝尔蒙特报告中得到了完善。贝尔蒙特报告规定了临床试验的三个基本伦理准则,它们是:

尊重有利公正

尊重的含义是研究参与必须是自愿的,这里能够部分回应题主的疑惑,小白鼠并不是自愿的(当然真正的小白鼠试验也要遵循动物伦理规范,有机会另论),而“人之自愿”的意思是他参加临床研究不是通过暴力、威胁和引诱的;另外尊重还有一层含义,很多人可能没有意识到,那就是潜在受试者应当(或者强化语气:必须)充分了解临床试验,这样才能做出明智的决策(是否参与临床试验),从这一点推倒出来的参加临床试验之前的一个必须步骤就是知情同意,这一点和小白鼠也是显著不同的,所以有关临床试验患者招募方面伦理的研究,行业内的热点是知情同意的实施和过程,而不是类比小白鼠。

有利是什么意思呢?有利不仅是实用主义答案中说的造福患者,更包括了社会层面的有利,同时还隐含着一个我认为更重要的原则:尽可能避免对参试者造成伤害。具体实践上,有很多同学说过了,临床试验的具体方案是需要通过法规审查的,而且必须是有伦理委员会认可才能真正实施,这些机构的目的是确保受试者暴露的风险水平和试验提供的受益相当,否则不予批准,大家可能不知道,因为这个原因被 challenge 的临床试验并不在少数,绝不是大家以为的只要出钱就能临床试验,至于已知明显使患者受害或没有明显受益的临床试验那是根本不会出现在大众目光中,前几天,辉瑞刚刚全球重止旗下抗高血脂新药的临床试验,其原因也是因为没有明显受益。

有利还有第二层含义,那就是安慰剂的使用?安慰剂使用有什么原则?可以随意使用吗?并不是,只有在怀疑试验药物受益不明的情况下,才能引入安慰剂进行对照。如果受益是确切的(无受益或者受益超过安慰剂),那么就是“有意“让其中一组患者处于不利的地位中,这是不被允许的。而基于这一伦理的考量,人体试验是不同于小白鼠试验的,后者在进行时,更多情况下是明确绝对效果(有效或无效、中毒和致死等等),前者,即便是一期临床试验,也很少会以绝对效果作为考量点,更多的是在动物试验的基础上建立代谢模型所用。

公平是一个很特殊的规则。字面意思是参加临床试验通过一种方法来分配研究药物,这种方法必须确保没有任何一个患者获得超过他人的受益。请大家注意,如果一项试验中一组人暴露在风险中(没有受益)而为另一组提供受益(没有风险),那就是不公平的。在这里,伦理陷入了矛盾,对于所有重病患者,有一种新药,而且这种新药被证明对某个疾病效果良好,那么在涉及临床试验方案时回怎么做呢?那即是将对照组设置为目前金标准方法,确保两组患者受益和风险平衡。

有必要说一句,I 期临床试验是最难处理伦理问题的。我们知道,I 期试验用于建立药物代谢动力学模型,一定涉及毒性问题,这就很容易和刚刚说绝对效果试验存在交错不清的问题,牵扯到有利原则的违反。这就麻烦了,所以为了避免此类临床试验陷入不正当这个坑里,往往它只会向情况很差任何可供选择治疗都不可能带来受益的人群开放,比如终末期患者。对于他们,个体的受益和公平将会后退,更多的可以像社会受益层面靠拢,这个是可以说得通的(当然伦理争议特别大)。

至于可能有人要问,为什么中国会有那么多像学生开放的 I 期临床试验,很遗憾,我很坦白的告诉大家,我国规范不严格(伦理考虑弱),事实上一度沦为了 I 期试验的基地(其他第三世界更为严重),在欧美等发达国家,I 期试验很难获批,伦理可以强硬到直接毙了试验方案,不予执行。

但是以上说辞假定的是受试者是无私的,没有对自己的受益抱希望。那么真实世界中,这些人对对临床试验是否了解呢?(还记得尊重原则中我提到的知情同意吗?)

答案有些出乎意料之外。研究发现,了解 I 期临床试验目的人不到一半,更有大部分人认为他们会从受益(1)。正如我之前说到的,对临床试验(也包括临床实践)知情同意的研究是目前伦理研究的一个热点,这里有很多问题要解决,因为人在处理信息上存在认知局限,知情同意只能呈现参加临床试验相关信息中的一部分,哪些人可以提供同意?应该怎样为这些人提供信息并获得他们的同意?在什么(紧急)情况下可以跳过知情同意进行干预?

这些问题还有待大家研究。

来源:读读日报

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