最昂贵也最残酷的算术题

看了米国网红郭杰瑞的一段视频，讲冠状病毒和米国医疗保险的。给个结论就是医保特别贵，好的大概要一年2万美元，差一点的也要5000美元左右。并不是有了医保就看病不用花钱了，还得承担大概10%左右，好在每年有个封顶数目，超过这个数目都由医保Cover。

郭杰瑞也提到了也有个例外，但没细说，我大概知道他指的是什么，应该就是米军和部分政府雇员的医保，那个真的好。我认识一个在米军后勤当雇员的哥们，年薪大概不到5万美元，在加州算是底薪。但优点是覆盖所有家庭成员（老婆和两个娃）的医疗保障，如果没听错的话，是那种一分钱不用花可以看病的。按照郭杰瑞的说法，这样一份保险肯定比2万美元一年的更好，覆盖四个人的话至少价值在5万美元以上了，所以可以接受低薪。

米国目前人均GDP是6万多美元，人均收入3.6万美元，对普通人来说医保的确是一份比较沉重的负担。从60年代到现在，美国人用于医保的支出在整体支出占比是递增的。

从1972年到现在，美国人开支中有三项是上升的，分别是住房（Shelter）从12%上升到17%；保险（insurance）从7%上升到10%；医疗（Healthcare）从5%上升到7%。其他项目里面，税收和教育持平，交通（买汽车等）、视频、娱乐、服装下降。

开销可以分为爽点和痛点之分。爽点就是钱花的越多越开心，如汽车、美食、衣服、娱乐，痛点就是钱花的越多越难受，保险和医疗就是典型，因为明显只有你失业或者生病了才会花这些钱。

打个比方就是，你家小孩感冒，排队两小时、看病两分钟，最后开了几百块钱的药打发走人，肯定感觉很痛苦。花同样的钱去外面吃饭，排队两分钟、吃饭两小时，肯定觉得很快乐。

不难发现，美国人的收入里面，用来让自己爽的比例持续减少，让自己不爽的比例却持续增大，那肯定很难快乐起来。难怪桑德斯大爷的那个免费医保计划打动了那么多人。

但这事儿也不能怪政府。从1988年到2018年米国政府在社会保障和医疗方面的支出占比从34%上升到了54%。所以政府肯定也觉得很冤，我TMD已经花了那么多钱来保障你们了，你们还整天觉得不行。很多人说自从冷战结束之后米国就对老百姓不好了，从这张图来看并非如此。实际上是越来越好，只是跟不上大家要求的提高。

我大概算了下，如果真的按照桑德斯大爷的计划，目前所有的医保都由政府承担的话，按照3亿人口每人承担5000美元计算，每年要多1.5万亿美元的开销。加上原来的2.2万亿美元，差不多相当于米国政府要将90%以上的预算都花在福利和医疗方面。这就相当于有人年薪10万，却花9万去买医疗保险。生病的确是没有问题了，但剩下1万块钱过日子那也太难了。算下来也不太靠谱…而且桑大爷还说要搞免费教育呢。

总之医保这个问题太难了。核心问题是现代人的寿命不断提升，老年人一年花出去的医疗费用大概率比年轻时代十年都多。所以人类寿命越长，医保的抗打击能力就越弱。我猜最终阻碍人类寿命继续提升的关键，并不是医疗技术的进步，而是医保的厚实程度。

由于总预算是有限的，就产生了医疗不可能三角，分别是服务好、便宜、高效。米国选择的是服务好和高效，但是不便宜；欧洲选择的是服务好和便宜，但是排队到死；我们选择的是高效和便宜，服务职能马马虎虎。

又好、又便宜、又高效的医疗体系事实上是不可能存在的。作为个人还有办法，一是多赚钱买份好的医疗保险，二是多锻炼提高身体素质（所以老外都很爱健身）；但作为社会则几乎是无解的。

一道最昂贵也是最残酷的算术题。当然从理论上来讲不可能三角是可以优化的，但优化到头以后，矛盾本身依然存在。即便以后共产主义实现了，钱没用了，但医疗资源也总是有限的，不可能无限供给给所有人。

我看过两部科幻小说。一部叫做《老人战争》，讲未来社会会给老年人一个重新年轻的机会，代价是必须参军去抗击外星人的侵略，死亡率颇高。相当于拿命来换健康。另外一部叫做《海伯利安》，讲人一生有一次机会来做一个返老还童的手术，但贵到普通的中产阶级都承受不起。相当于拿钱来换健康。

虽然很残酷，但这大概就是医疗健康服务的终极状态吧。